<서식 1>

현장실습 지원 신청서

지원과정	□ 현장실습1(4주)
	□ 현장실습4(8주)
	□ 전공교과목(과목명: )

실습기관명			사업자등록번호
직 종			전화번호
소재지			기관책임자
이수 학년/학기	학년 / 하기계절학기		실습기간	2021. . ~ 2021. . . ( 4주 / 8주 )
소 속	자연과학대학 화학·코스메틱스학과 학년				복수전공학과:
학 번
성 명			E-Mail
주 소
소지자격증 (운전면허증포함)	증 번 호	자 격 명				시 행 청
경력사항 (어학연수,봉사활동,현장실습 포함)	기 간	경 력 내 용				비 고
신청 및 동의	위 본인은 현장실습을 받게 될 경우 학생으로서의 본분을 지키고 현장실습제반 규정을 엄수하며 현장실습이 학교 교육과 연계되어 생산적인 실습이 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 한편 현장실습 도중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인과 학부모의 부담으로 하겠음을 동의합니다. 2021 년 월 일
	위 신청인 성 명 (인)

자연과학대학장	귀하

(별지 제1호)

자기소개서

1. 지원 동기 및 포부

2. 기대효과 및 향후 계획

2021년    월    일

신청인  :            (인)

제주대학교 제주산학융합지구사업단장 귀하

<서식 2>

<개인정보 수집․이용․3자 제공 동의서>
	제주대학교 산학협력단장 귀중 제주대학교 제주산학융합지구사업단장 귀중
	1. 개인정보의 수집, 이용 동의서 □ 개인정보의 수집 이용 목적 : 대학의 연구 활동 참여 및 연구비 집행 내역 관리 □ 개인정보의 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호 (※학사정보 연동으로 자동 수집가능) □ 보유 및 이용기간 : 과제종료 후 5년 □ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 연구활동 참여 및 각종 연구비를 수령 받지 못 할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 개인정보 제3자 제공 동의서 □ 개인정보를 제공받는 자 : 제1금융권, 제주세무서, 국민연금공단, 법률 및 계약상 요청할 수 있는 기관 □ 개인정보 3자 제공 목적 : 연구비(인건비/수당) 지급 □ 제공하는 개인정보 항목 : ․제1금융권 : 성명, 계좌번호 ․제주세무서 : 성명, 주민번호, 주소, 인건비, 결정세액(소득세법 제164조) ․국민연금 : 성명, 주민번호(국민연금법 제10조, 동업 제77조) ․(전문(지원))기관 : 성명, 계좌번호, 주민번호, 인건비(계약에 의한 정산시) □ 보유 및 이용 기간 : 과제종료 후 5년 □ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 3자 제공 동의를 거부할 경우 연구비 지급을 받지 못 할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2021 년 월 일
	동의자 확인 : 성 명		(인)(또는 서명)
	<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>